ZELFVERKLARING VOLGENS ART. 46 EN 47 presidentieel decreet 445/2000

Ondergetekende ________________________________________________________, geboren op ____. ____. _____

aan ____________________________________ (______), wonende in _______________________________________

(______), via ________________________________________ en gevestigd in _______________________________

(______), via ________________________________________, geïdentificeerd door middel van __________________________

nr. _____________________________________, uitgebracht door _____________________________________________

Aan ____ . ____. _____, telefoonnummer ________________________, op de hoogte van de strafrechtelijke gevolgen

voorzien in het geval van valse verklaringen aan een openbare ambtenaar (art. 495 van het wetboek van strafrecht)

VERKLAART ONDER HAAR VERANTWOORDELIJKHEID

➢ niet worden onderworpen aan de quarantainemaatregel of niet positief zijn getest op COVID-19 ( feiten

behalve verplaatsingen opgedragen door de gezondheidsautoriteiten ) ;

➢ dat de verhuizing begon vanaf ________________________________________________________________

( vermeld het adres waar het begon ) met bestemming _______________________________________________

➢ op de hoogte te zijn van de maatregelen ter bestrijding van besmetting die momenteel van kracht zijn en die zijn aangenomen overeenkomstig

van de artikelen 1 en 2 van het wetsbesluit 25 maart 2020, nr. 19, betreffende de beperkingen op de mogelijkheid tot verhuizen

natuurlijke personen op het hele nationale grondgebied ;

➢ zich bewust zijn van de verdere beperkingen die zijn vastgelegd in de bepalingen van de

President van de regio ______________________________ ( vermeld de regio van vertrek ) en van de

President van de regio ______________________________ ( geef de regio van aankomst aan) en dat de verhuizing

is een van de gevallen die door dezelfde maatregelen zijn toegestaan __________________________________________

_________________________________________________ ( geef aan welke );

➢ op de hoogte zijn van de sancties voorzien in art. 4 van het wetsbesluit 25 maart 2020, n. 19 ;

➢ dat de beweging wordt bepaald door:

of - bewezen werkbehoeften;

of - absolute urgentie;

of - noodsituatie;

- gezondheidsredenen.

Verklaart in dit verband dat ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

___________________________________________

Datum, tijd en plaats 
 

Handtekening van de aangever                                                                          politie agent

ADRES
B&B - appartement
Vista sull'oliveto 

Vocabolo acquavigna 305032 Poggiolo (TR) Umbria Italia

 

CONTACT: 
vistasulloliveto@gmail.com
GSM Ed: 0031-610683848
GSM Heleen: 0039-3484802777 

  • Instagram
  • Facebook Social Icon
  • Google+ Social Icon
  • Pinterest Social Icon
  • Google Places Social Icon
  • Trip Advisor Social Icon

© vistasulloliveto2018